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Recomendaciones importantes para la correcta elaboración de un Expediente Clínico

El Expediente Clínico es la principal y única forma de defensa con la que cuenta el profesional de la salud, entre mejor elaborado esté, obtendremos mayores y mejores elementos en caso de una demanda por negligencia, impericia, inobservancia, etc. De esta manera los abogados podrán invalidar los argumentos acusatorios.

Un Expediente Clínico debe de estar legislado a nivel nacional, la correcta elaboración del expediente clínico puede facilitar la atención de los pacientes y evitarnos problemas médico legales , por el contrario, las notas inconclusas y los tratamientos no justificados adecuadamente en las mismas puede acarrear graves problemas al personal involucrado (sobre todo en enfermeras y médicos) .


Aspectos importantes en la elaboración del expediente clínico.


1 El expediente está compuesto por una carpeta, hoja frontal, hoja de historia clínica, de revisión, de trabajo social, de dietología, ficha laboral, hoja de enfermería, cartas de consentimiento bajo información, de aviso al Ministerio Público. De notas de evaluación médicas en urgencias, en hospitalización. Interconsulta, preoperatoria, preanestésica, post -operatoria y post -anestésica, de egreso.


2 Debiendo contar todas ellas con: Nombre del paciente, edad, sexo, No. de cama, No. de expediente, fecha, hora, nombre completo del médico que la elabora.


3 Los expedientes deben ser elaborados con Lenguaje Técnico Médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras, conservarse en buen estado, así como actualizar el cuadro clínico, tratamiento, indicaciones, resultado de laboratorio y gabinete, conservándolo por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.


4 Las notas de interconsulta, deben tener fecha, hora, signos vitales, motivo de interconsulta, resumen diagnóstico, dejando asentados estos datos en el expediente, de igual manera debe quedar anotada la nota de servicio interconsultante, con el nombre del médico consultado, criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias, diagnósticas y tratamiento.


5 Las notas de egreso y hoja de egreso voluntario cuentan dos puntos importantes.

  • La primera debe ser elaborada por el médico tratante con fecha de ingreso y egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evaluación, el estado actual , manejo durante la estancia hospitalaria, problemas clínicos pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para vigilancia ambulatoria, pronóstico y en caso de defunción (causas de la muerte) .

  • La segunda es un documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar y debe ser elaborado por un médico, con nombre y dirección del establecimiento, fecha y hora del alta, con un resumen clínico.

6 En caso de que un paciente sea dado de alta con responsiva, esta debe contar con:

Nombre completo, firma teléfono y dirección del médico que otorgue la responsiva, nombre completo del médico que emite la hoja del hospital, nombre completo y firma de los testigos, para en caso de que se presente un problema se pueda localizar a dicho personal.


7 En caso de notificación al Ministerio Público se debe hacer mención si fue vía telefónica o por escrito.


En el último caso debe contar con nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador, fecha de elaboración, identificación del paciente, acto notificado, reporte de lesiones, número de agencia a la que se notifica, nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

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