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Recomendaciones importantes para la elaboración del "Expediente Clínico"


Es importante recordar que la información que deben contener los documentos son los siguientes: Nombre del paciente, edad, sexo, número de cama, número de expediente, fecha, hora, nombre completo del médico que la elabora, siendo importante que cada que se examina a un paciente se anote fecha y hora en que se realiza la nota así como las indicaciones a seguir.

También es importante hacer mención que los expedientes deben ser elaborados con lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, letra legible, sin enmendaduras, tiene que conservarse en buen estado, y se debe actualizar el cuadro clínico, tratamiento, indicaciones, resultado de laboratorio y gabinete, así como; conservar el expediente clínico por un período mínimo de 5 años contando a partir de la fecha del último acto médico.

Recuerde que el expediente clínico, es la principal herramienta de defensa ante una situación jurídica en su contra.

Fuente:

Marco A. Ramírez

Asismed-L Asistencia Médico Legal

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